電話にてお問い合わせがありました。

ゆりかごのケースではありませんが、とある市の事業所様からご相談が寄せられました。

要支援認定の方がいらっしゃって、その方に通院のプランが立っていたようです。
ご本人の力でもどうすることもできず、インフォーマルな社会資源もありとあらゆる方法でアプローチをしても、調整が困難で、病院側も絶対に個別対応はしない、といわれて非常に困っていて、その保険者に確認を取りに行ったそうです。そして話し合いの結果、自宅から病院までは、福祉タクシーなどの交通機関を利用して、院内の介助については、特例で認めたそうです。そして、保険者からプラン承認の確認印までもらったようです。

ここまで聞くと、保険者さんの判断について皆様はどう思われますか？
寛大な判断である、と感じる方が多いかもしれません。
でも、私個人としては、保険者の裁量を超えた判断ではないか？と疑ってしまいます。
院内のみ算定するということは、居宅サービスの定義から外れる判断です。通院介助は自宅から出発して、院内介助を行い、自宅に戻ることが前提で成り立つのであって、院内だけ算定というのは無理があります。保険者が最終責任を取るのであれば、それでも良いのでしょうが。

なぜ、こんな質問をするかといいますと、この相談のケースには続きがあって、
要支援2の認定をこの方が受けていて、認定有効期間内に上記のような協議を保険者と行って承認を得ていました。
しかし、その直後、症状が悪化、区分変更申請を提出。
区分変更による認定が２ヵ月後に出て、要介護2となったそうです。
その２ヶ月間の間は、認定が出る前のことで保険者に承認してもらったプランで行っていたようです。
しかし、要介護2の認定で有効期間が２ヶ月前にさかのぼると、訪問介護では院内介助の算定を身体介護で行うこととなりますよね。本来は予防訪問介護の枠での請求だったが、介護度が変わったのでそうならざるを得ないわけですが、ここにきて、この保険者は、
「身体介護の院内のみの算定はおかしいので請求を取り下げて、自費で請求してください。」
といってきたそうです。

利用者は、とにかく怒っているし、事業所としてはどのように対応すればよいか、わかりません。という相談だったのです。

私も返答に困ってしまいました。しかし、このケースの根本的な原因は保険者が最初に下したあり得ない特例判断が原因です。要支援であっても、要介護であっても居宅から離れた場所での独立した算定はできないという居宅サービスの前提を覆した判断が今回の原因です。

私は、ご相談を頂いた事業所に、保険者に説明責任を果たしてもらうべきではないか、と提案しました。保険者の判断で損害をこうむったのであれば、事業所が保険者に対してその損害賠償を求めるべきです。（泣き寝入りする必要は全く無し）

もっとも、もう一度、保険者が特例判断をして、プラン承認した日から認定日までの分だけは身体介護算定を認めるのが現実的ですかね？（道理は一緒ですよね）

あれはだめ、これはだめと訪問介護はしょっちゅう悪者扱いですが、問題の根本は特例にしなくてはならない状況があることです。今回の件であれば、病院が対応すればすむ話し。忙しかろうが、自分の患者さんなのだから、対応するのが本来の筋だと思います。行政もインフォーマルの社会資源を開発していくなどの努力をするべきとも考えます。

はやくこんな相談が昔はあったんだよ、といえる日が来ればいいなぁと思います。