個人的な事を言うと、5日後に看護師試験全国模試なので、勉強しておきたかったんですが、1/25に介護報酬改定の案が示されたんで、案といってもほぼ決まりでしょうから、いろいろとツッコミ入れておきます。
前回の改定も吠えましたが、今回の改定は一番酷い内容ですね?。
ざっくりしか読んでいないので、それは解釈が違うぞ、という部分があれば教えて下さいm(__)m
ちなみに、私は訪問介護の管理者なんで、訪問介護中心にお話します。
詳しいソースは、指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成十二年厚生省告示第十九号）（抄）
めんどくさいからざっくり知りたい人のソースは、平成 24 年度介護報酬改定の概要
とにかく全て、がっつり知りたい方は、
第８８回社会保障審議会介護給付費分科会資料のページへ
さて、今回の改定で、目新しいところとして、「身体介護」の所要時間20分未満の算定が行われるようになったという事。170単位。
単位数も微妙だが、注目したいのは、この算定条件がカオス過ぎる点！
Ａ夜間、深夜、早朝（18：00から7：59を開始時間とするサービス）の身体介護。
Ｂ日中（8：00から17：59を開始時間とするサービス）のときは、次の条件をクリアしなくてはならない。
・要介護3から要介護5までの人で障害高齢者の日常生活自立度ランクがＢからＣ、すなわちほぼ寝たきりの人から完全な寝たきりの人って感じの人限定！
・担当者会議が3カ月に1回開催されていて、その会議でこの身体介護20分未満の算定が1週間に5回は使うんじゃない？と決められた人！
・事業所がいつでも利用者などからの連絡に対応できる体制であること。
・営業時間が6：00から22：00であること。
・新しいサービスである地域密着型サービスである定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定を併せて受け、かつ、一体的に事業を実施していること。または、その指定を併せて受ける計 画がある事業所。
Ｂの日中は、まず算定するなということじゃなかろうかｗｗｗ
さらにおもしろいのが、定期巡回・随時対応型訪問介護看護の指定を条件にしている点。
まぁ、前の改定で地域密着型の小規模多機能施設や夜間訪問介護で失敗したんで、今度は失敗したくないから、この条件であれば指定を受けてくれるであろうと思っているんだろうか？だとしたら、救いようが無い。
Ａの場合は、今まで訪問介護事業所は、巡回型サービスで254単位、同じ事をして報酬を得ていたので、3割以上の報酬減額と同様の扱いとなる。（夜間、早朝、深夜の加算は無しでの比較）そうでなくても、深夜帯をやってくれる人材が不足しているのに、減額されたら、どうしようもない。
当社でも24時間対応を人員の許す範囲で対応しているが、この状況では、打ち切りも視野に入れなくてはなるまい。
定期巡回・随時対応型訪問介護看護は、定額制単価で、指定を取る気は、今のところ全く無い。なぜか？私であれば、採算がとれる保証も無いし、人材確保も大変。そんなリスキーなこと、できないと思う。これで、この算定ができた以上は、この時間で算定しないのであれば、巡回型でも20分から29分はしっかり仕事をしなくてはならないということであれば、深夜対応事業所は、そうでなくても少ないのに、減るでしょう。だって、今まで適正に対応している時間であれば、余分な時間になるわけで、深夜帯には必要最小限の訪問時間にしてほしいというのは、利用者側もそう思うと思う。
ざっくりいうと、今まで地道に頑張っている24時間巡回の訪問介護は、定期巡回・随時対応型訪問介護看護も一緒にやれ！そうじゃなきゃ、やめちまえ！って感じ？
そして、これは利用者もケアマネも絶対混乱、トラブルになるだろうと思うところ、「生活援助」の算定方法。
・20分以上45分未満で190単位。
・45分以上で235単位。
45分ってなんだよ。。。と思っている人は、こちらの「机上の空論」をご参照ください。これ作った奴、あんたやれるもんならやってみろ( ﾟдﾟ )ｺﾞﾙｧ。
ふざけた空論によって、わかりにくい制度はよりわかりにくくなってきた。利用者のほとんどは65歳以上。できれば制度はシンプルで分かりやすい方がいいっていう感覚は普通だとおもうが。
30分区切りと45分区切りってどっちがわかりやすい？
今まで1時間使っていた人にとっては、実質の負担増。1時間30分利用していた人は、どうなるかな？45分以上だと、1時間でも1時間30分でも2時間でも3時間でも235単位。まぁ、前回の生活援助3の実際の様子をみていると、私達も含めほとんどが90分を上限設定している。（国は上限を設定しているわけではない。しかし、それは単なる逃げであって、人を使って、報酬を渡さないわけにはいかないので、当然採算の取れるラインは市場で勝手にできてしまう）それと同様に、今回も235単位で採算の取れるラインはおのずと決まるであろう。私達はすでに4月以降の方針は決めた。3月にでもケアマネさんに説明に伺う予定。その後、料金が確定したら、利用者へ説明と契約の変更で動こうと思っている。
また、身体介護に引き続き生活援助を行う場合も変更あり。
（身体介護に引き続いて）
30分以上で83単位加算→20分以上で70単位加算
60分以上で166単位加算→45分以上で140単位加算
90分以上で249単位加算→70分以上で210単位加算
※20分未満の身体介護算定時は、この算定はできませんよ。
1分あたりの単価は上がっているが、時間の区切りが、50分や75分、100分と今までの1時間、1.5時間、2時間と比べると分かりづらい。その上、利用者は今まで必要としていた時間が足りなくなる。結果、自分で行うか家族で行う。すると、負担や事故リスク、虐待リスクも増す。結論として本末転倒ということになる。
本 当にこれからどうすればよいのか、経営者は今まで通りというわけにはいかなくなるのではと思う。
完全に利用者のニーズを無視し、使いづらく、分かりにくい制度にすることで、給付費削減を狙っている事がみえみえ(ﾟДﾟ)ｍ9
でも、おっ！と思う事もあった。通院等乗降介助について、今までは要介護者である利用者という位置づけが、利用者 になっているってことは、要支援の人も使えるようになったのかな？ちなみに、定期巡回・随時対応型訪問介護看護の利用者でも、算定は可能。ここは柔軟な対応だと思う。これって、要介護1くらいの人が、更新の時に要支援になって、おいおい、ふざけんなって、引き続き通院等乗降介助のサービスが使えるように区分変更申請をすることが多いと思うが、そうすると、認定審査会でもうんざりだろうから、いっそのこと、みんな使えるようにしてはどう？という感じだと予想する。実際、要支援2と要介護1のせめぎ合いって、通院等乗降介助が利用できるかどうかっていう点がほとんどだと思うし。
てか、これって、結構大切な事なのに、なんで概要には載っていないんだろう？あんまり知られたくないのかな。。。？？？
あと、茨城の人は、平成24年度から平成26年度までの間の地域区分の適用も要チェック。私達水戸市は、今回6級地の3％上乗せになっています。
サービス提供責任者は、どうやら、利用者40名に対し、1名配属となったようで、これで、新規が受けづらくなる。（ただし、通院等乗降介助のみの利用者は0.1人でのカウントでＯＫですので、通院等乗降介助のみの新規は受け入れても影響は少ないですね。）人員がいくらいても足りなくなるし。しかも、そのサービス提供責任者は、介護福祉士か実務者研修、介護職員基礎研修課程または訪問介護員1級課程の修了が確実に見込まれるということで都道府県に届出を出していれば、平成25年3月31日まではＯＫ．それ以降は、訪問介護員2級だと10％の減算となる。この厚生労働省はほんとうにヒエラルキーをつくるのが好きな役所だな。オムツ交換もままならない、料理下手くその介護福祉士でも、実務をしっかりこなしているベテラン2級ヘルパーの上に立てるんだよな。私達の会社では資格の有無は当然みるが、資格だけで評価はしない。利用者からみれば、資格なんて全く関係ないからだ。資格ではなく、人格を優先する。まぁ、資格で勉強するのはいいこと。実際私も資格マニア的な感じなのだが、資格を持つことと、名乗って活用することは重みが違う。
この改定で、また大きく、利用者の求める介護保険の在り方と、実際の介護保険活用が大きく乖離したことは事実である。
長々と訪問介護の改正について、オピニオンも交えてお伝えしました。
ソース確認は自己責任でお願いします(｀・ω・´)
ヘルパー事業所の方やケアマネさんには、ポイント押さえているつもりです。介護保険に関係ない人はわかりづらいかも。。。
いろいろご意見お待ちしておりますm(__)m
（Ｈ.24.03.13に、この色の文章を加筆。）